દવાખાને દોડાદોડી વખતે, આગળનું પગલું ખબર હોય.કેશલેસ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ: સ્ટેપ બાય સ્ટેપ સમજ.

કેશલેસ એટલે શું

કેશલેસ ક્લેમમાં, વીમા કંપની કે એની TPA (થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર, એટલે કે વીમા કંપની વતી ક્લેમ સંભાળતી કંપની) કવર થતો ખર્ચ સીધો હોસ્પિટલને ચૂકવે. તમારે ફક્ત જે કવર ન થતું હોય એ ભરવાનું, જેમ કે પોલિસીમાં બાકાત વસ્તુઓ, તમારો કો-પે, કે મર્યાદાથી ઉપરની રકમ.

સ્ટેપ 1: નેટવર્ક હોસ્પિટલ શોધો

કેશલેસ ફક્ત એ જ હોસ્પિટલમાં મળે જેનું તમારી વીમા કંપની સાથે જોડાણ હોય, જેને નેટવર્ક હોસ્પિટલ કહે છે. લિસ્ટ વીમા કંપનીની વેબસાઇટ કે એપ પર હોય, અને ઘણી વાર હેલ્થ કાર્ડ સાથે પણ. ઇમરજન્સી આવે એ પહેલાં અત્યારે જ ચેક કરી લો, અને રાજુલા, અમરેલી કે જ્યાં સારવાર માટે જતા હો ત્યાંની હોસ્પિટલ નોંધી રાખો.

સ્ટેપ 2: પહેલેથી નક્કી કે ઇમરજન્સીમાં દાખલ

• પહેલેથી નક્કી દાખલ (જેમ કે નક્કી કરેલું ઓપરેશન): પોલિસીમાં જણાવ્યા પ્રમાણે વીમા કંપની કે TPA ને અગાઉથી જાણ કરો, અને દાખલ થતાં પહેલાં પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન લઈ લો.
• ઇમરજન્સીમાં દાખલ: પહેલાં સારવાર. પછી તમે કે હોસ્પિટલ, પોલિસીમાં લખેલા સમયની અંદર, બને એટલું જલદી વીમા કંપનીને જાણ કરો.

સ્ટેપ 3: પ્રી-ઓથોરાઇઝેશન ફોર્મ

હોસ્પિટલના ઇન્શ્યોરન્સ કે TPA ડેસ્ક પર, ફોર્મમાં દર્દીવાળો ભાગ તમે ભરો, અને સારવાર કરતા ડૉક્ટર મેડિકલ વિગત ભરે. હોસ્પિટલ એ ફોર્મ વીમા કંપની કે TPA ને મોકલે. એ લોકો તપાસીને અમુક રકમની મંજૂરી આપે, વધુ માહિતી માગે, કે ના પાડે. શરૂઆતની રકમની મંજૂરી એ છેલ્લું સેટલમેન્ટ નથી; ડિસ્ચાર્જ વખતે છેલ્લું બિલ તપાસાય.

તૈયાર રાખવાના દસ્તાવેજ

• હેલ્થ કાર્ડ કે પોલિસી નંબર
• દર્દીનું ફોટોવાળું ઓળખપત્ર અને સરનામાનો પુરાવો, જેમ કે આધાર
• દાખલ થવાનું કહેતી ડૉક્ટરની ચિઠ્ઠી કે પ્રિસ્ક્રિપ્શન
• એ બીમારીના જૂના મેડિકલ રિપોર્ટ, હોય તો
• વીમા કંપની માગે તો KYC દસ્તાવેજ

શું કવર નથી થતું

કેશલેસ ક્લેમમાં પણ અમુક ખર્ચ તમારા ખિસ્સામાંથી જાય. સામાન્ય રીતે આવા હોય: હાથમોજાં, ટોઇલેટરી કે રજિસ્ટ્રેશન ચાર્જ જેવી નોન-મેડિકલ વસ્તુઓ, તમારા કો-પે નો ભાગ, રૂમ ભાડાની મર્યાદા થી મોંઘા રૂમનો વધારાનો ખર્ચ, અને પોલિસીના લખાણમાં બાકાત હોય એ બધું. તમારે આશરે કેટલું ભરવું પડશે, એ હોસ્પિટલ ડેસ્ક પર શરૂઆતમાં જ પૂછી લો.

સ્ટેપ 4: ડિસ્ચાર્જ

ડૉક્ટર ડિસ્ચાર્જ નક્કી કરે ત્યારે હોસ્પિટલ છેલ્લું બિલ અને ડિસ્ચાર્જ સમરી વીમા કંપની કે TPA ને છેલ્લી મંજૂરી માટે મોકલે. આમાં થોડો સમય લાગી શકે, એટલે ડિસ્ચાર્જના દિવસે હોસ્પિટલને કાગળની કાર્યવાહી વહેલી શરૂ કરવાનું કહો. બિલ ચેક કરો, કવર ન થતી રકમ ભરો, સહી કરો, અને બધા કાગળની નકલ લઈ લો.

કેશલેસ ન થાય ત્યારે: રિઇમ્બર્સમેન્ટ

હોસ્પિટલ નેટવર્કમાં ન હોય, કે કેશલેસની ના પડે, તો તમે બિલ જાતે ભરીને પછી રિઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ, એટલે કે પૈસા પાછા મેળવવાનો ક્લેમ, કરી શકો. ક્લેમ ફોર્મ સાથે અસલ બિલ, ચુકવણીની પાવતી, ડિસ્ચાર્જ સમરી, રિપોર્ટ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન અને કેન્સલ કરેલો ચેક, પોલિસીમાં લખેલી સમય મર્યાદામાં જમા કરાવો. દરેક કાગળની ઝેરોક્ષ રાખો.

ક્લેમમાં મોડું થાય કે નામંજૂર થાય તો

પહેલાં, કારણ લેખિતમાં માગો. ઘણી વાર ફક્ત કોઈ દસ્તાવેજ ખૂટતો હોય. તોય તમે સહમત ન હો, તો આ ક્રમમાં આગળ વધો:

1. વીમા કંપનીનો ફરિયાદ વિભાગ: પોલિસી નંબર, ક્લેમ નંબર અને દસ્તાવેજ સાથે વીમા કંપનીના ગ્રીવન્સ ઓફિસરને લખો.
2. IRDAI બીમા ભરોસા: વીમા કંપની સમયસર જવાબ ન આપે કે જવાબથી સંતોષ ન હોય, તો બીમા ભરોસા પર ફરિયાદ નોંધાવો.
3. ઇન્શ્યોરન્સ ઓમ્બડ્સમેન: વીમા કંપનીએ ફરિયાદ નકારી હોય કે ઉકેલી ન હોય, તો તમે ઇન્શ્યોરન્સ ઓમ્બડ્સમેન (વીમા લોકપાલ) પાસે જઈ શકો, જ્યાં કોઈ ફી નથી અને સંસ્થા સ્વતંત્ર છે.

અમારા દ્વારા લીધેલી પોલિસી માટે, અમારી ક્લેમ સપોર્ટ ટીમ ફોર્મ ભરવામાં અને ફોલો-અપમાં મદદ કરે છે. પૂરી વિગત માટે અમારું ફરિયાદ નિવારણ પેજ જુઓ.